【問診表】  月  日 氏名(       )(  )才(  )ヶ月(男・女)
      身長(  )cm 体重(   )Kg  体温(  度  分)

 
1.症状に○を付けて下さい。(最もお困りの症状には◎)

《耳》(右・左・両)痛い かゆい 汁が出る 聞こえにくい つまった感じ
     耳鳴り  めまい 
《鼻》クシャミ 鼻水(水ばな・粘性・膿み) 鼻づまり 鼻血 顔面の痛み

《のど》のどが痛む のみ込みにくい 異物感がある 声がかすれる 
    咳  痰  息苦しい  いびき  首や顔のはれもの 
《そのほか》(                    ) 

 
2.その症状はいつからですか?

(   )日前から (  )ヶ月前から (  )年前から
 
3.その症状で他の医療機関を受診されましたか?

していない/した:(いつ?      どこ?      説明内容:      )
 
4.今までにかかったことのある病気に○をつけてください。

中耳炎 副鼻腔炎(ちくのう症) アレルギー性鼻炎 花粉症 ぜんそく めまい
糖尿病 高血圧 心臓病 肝臓病 腎臓病 膠原病 悪性疾患   
手術(いつ頃:      何の手術:          )
 
5.ふだんからのんでいるお薬や健康食品など

例:高血圧の薬 (                            )
 
6.これまでに薬や注射、食事などで体に異常が起きた事があれば教えて下さい。

何のお薬、注射、食物?(                         )
どんな異常(発疹・喘息発作・気分不良・嘔吐・意識障害・ショック・その他:      )

 
7.生活習慣について

たばこ:吸わない/吸う(1日  本  年間)/以前吸っていた(1日  本  年間)
    家族が吸う(父 母 祖父 祖母 その他    )
アルコール: 飲まない/飲む(焼酎・ビール・日本酒・ワイン・その他       )
      (毎日・時々)(どれぐらい:1日  合   本)

 
8.女性の方へ

妊娠している(いいえ/はい:   週目) 妊娠の可能性がある(いいえ/はい)
妊娠を予定している(いいえ/はい)     授乳中
(いいえ/はい)
 
9.家族の方について

アレルギー性疾患がある(いいえ/はい:             )
保育園・幼稚園児・低学年児がいる(いいえ/はい:         )
 
10.どのような診療をご希望ですか?

・十分な検査となるべく根本的な治療 ・とりあえず症状を抑えたい ・現状を知りたい
 

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